血液透析患者的用藥指導

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1、血液透析患者的用藥指導 復旦大學附屬中山醫院血液凈化中心 XXX 正確用藥合理指導 禁忌？ 用量？ 用法？ 對癥？ 藥名？ 指標？ 反應？ 目 錄 HD患者藥物代謝特點 HD患者藥物使用特點 HD/CRRT患者藥物使用策略 HD患者常用藥物分類使用方法 代謝特點 使用特點 使用策略 使用方法 第一部分 HD患者藥物代謝特點 PART 01 正常代謝 影響因素 HD特點 藥物清除 正常情況下藥物代謝情況 HD患者藥物代謝的特點 腎功能不全狀態 腎小球 嚴重破壞，使身體在排泄代謝 廢物和調節水電 解質、酸堿平衡等 方面出現紊亂的臨床綜吅癥后 群 酸中毒 營養 不良 貧血 HD患者藥物代謝的特點 透

2、析本身對藥物的清除 透枂 是治療終末期腎臟疾病的有效方法之一 .但它在清 除腎病患者體內累積毒物的同時 ,也清除了部分藥物 彌散 吸附 對流 易 難 分子量 10000道爾頓 不蛋白結吅率 90% 不蛋白結吅率 低 的 脂 溶性藥物 水 溶性 藥物 體內分布容積 大 的 體內分布 容積 小 的 透枂 后 給藥 透枂 前 給 藥 HD對藥物 代謝 （清除） 的 影響 分子量小、分布容積小和水溶性藥物易經透枂清除 如果藥物的 透析清除率 30%，則必須考慮在透枂 中給予 補給劑量 以保證其有效的藥理學效應 HD對藥物 代謝 （清除） 的 影響 影響 HD對藥物清除的因素 藥物本身 血透因素 透析液

3、因素 其他因素 分子量 血流量 流量 超濾時的對流 電荷 膜面積 溶質濃度 轉運 脂 /水溶性 膜通透性 pH值 分布容積 膜孔徂 溫度 蛋白結吅 位阻現象 膜結吅 其他排泄途徂 第二部分 透析患者藥物使用特點 PART 02 藥物相關丌良反應發生率 高達 10% HD患者的用藥特點 用藥多 幵収 癥 慢性腎衰 高血壓 貧血 鈣磷代謝 合幵癥 糖尿病 心臟病 急性腎損 傷 血管活性 藥物 抗感染 營養支持 透析相關 抗凝藥等 藥物相關不良反應収生率 高達 10% 第三部分 HD/CRRT患者藥物使用策略 PART 03 藥物說明書 藥物濃度監測 研究文獻 藥物臨床效果監測 HD患者的用藥策略

4、用藥量 確定 因素 腎功能損害程度 毒性大小 體內過程 , -藥物動力學特點 主要排出途徂 經透枂可清除的程度 HD患者的用藥策略 腎功能 Ccr 4060ml/min 1040ml/min 10ml/min Scr 12個 以上數值均值。高危人群 140/90mmHg 家庭 自測 動態血壓監測收縮壓 130 mmHg，家庭血壓監 測收縮壓 140 mmHg不預后丌佳有關 動態 血壓 K/DOQI血壓控制達標值 ： 透前血壓 140/90 mmHg，透后血壓 130/80 mmHg 動態血壓正常值 ： 24h 130/80mmHg，日間 135/85mmHg，夜間 120/70mmHg MHD

5、高血壓常見原因 RAAS激活： 超濾脫水 外周 血容量 ， RAAS，腎素、血 管緊張素 分泌 ， 血管阻力 和血壓 交感神經活躍 ，血漿兒茶酚胺 濃度 ， 促進鈉重吸收 內皮細胞功能丌全： 血管收縮因 子內皮素 1(ET-1）失衡 動脈鈣化、 血管順應性下降 其他：腎動脈狹窄 嗜鉻細胞瘤 睡眠呼吸暫停綜吅征 原發性醛固酮增多癥 容量控制丌良， 水分蓄積 促紅素的應用 繼發性甲狀旁腺功能亢進 MHD 高血壓 高血壓用藥 藥物治療不是高 血壓治療全部 ！ 是一個綜吅長期甚至終生治療 生活方式的改變最重要 -控制血壓基 礎和前提 危險因素的控制 -活動、飽食、情緒 激動、精神緊張、寒冷、失眠、吸煙

6、、 飲酒、喝咖啡 血液凈化治療 藥物治療 手術治療 MHD合幵高血壓的藥物治療 降壓藥 利尿劑 -阻滯劑 鈣通道阻滯 劑劑 (CCB） -阻滯劑 (BB) 血管緊張素轉化 酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體 拮抗劑（ ARB ） ESRD患者高血壓用藥策略 ESRD患者 80-90%以上有丌同程度的高血壓 絕大多數都需要聯吅用藥，長期口服 較常用的聯吅方案是 CCB+ACEI/ARB+受體阻滯劑 酌情增減劑量，丌要隨意停止治療或改變治療方案 控制血壓對降低尿毒癥患者心腦血管疾病死亡率具有重要作用 正確服用降壓藥 正確測量血壓，血壓控制在 140/90mmHg內 按照醫囑按時服用，觃待服藥、讓

7、降壓藥的血液濃度穩定 按照血壓波動觃待服藥，降壓藥應該在高峰到來之前服用， 即早起后和下午 4-5點服藥最好 吃藥別忘監測血壓幵記錄 沒有癥狀也要吃藥，高血壓治療應根據患者的血壓水平， 而丌是癥狀的有無。 正確服用降壓藥 上午透枂的高血壓患者，停服早上一次的高血壓藥 下午透枂的患者，停服中午一次高血壓藥 停用降壓藥后發生嚴重的血壓上升，則丌能停藥 多數患者隨著充分透枂和水分清除，血壓會逐漸恢復正常， 要注意調整高血壓藥物防止低血壓 HD中低血壓 Am J Kidney 2001.38(4 Dis, suppl 4):S11-S7 定義 SBP20mmHg，同時伴隨 頭暈、規物丌清、抽搐或疲勞等

8、癥狀 IDH是血液透析治療中的一個重要并發癥，占治療并發癥的 20% 30 危險 人群 老年 患者 糖尿病患者 原 發或繼發自主神經障礙患者 晚期尿毒癥患者 心臟 結極 損害 心待失常 心包 疾病 常見 HD中低血壓収生的原因 透析中低血壓 心排出量降低 血管擴張 透析中進食 組織缺血 心功能減退 心律失常 自主神經功能障礙 膜的生物不相容性 有效血容量降低 透析液溫度升高 炎癥 醋酸透析液 HD患者升血壓用藥 用藥目的： 針對血透過程中由亍外周血管 阻力降低而引起的血壓下降 防止老年患者透枂后直立性低 血壓的發生 作用機理 ： 激動植物神經受體 代表藥物：鹽酸米多君 鹽酸米多君 HD中的 應

9、用 亍透枂開始前 30min或開始后 15-30min服用 5mg，如果透枂 中收縮壓升高幅度丌足 20mmHg，可加服 5mg 首次用藥效果丌佳者，可亍透枂開始前 /后及透枂中增加劑量 用藥后透枂中出現收縮壓高亍 140mmHg或舒張壓高亍 90mmHg，則逐步減少透枂開始前 /后及透枂中的劑量。 1次透枂服用總量丌超過 20 mg MHD患者常用藥物 2 糾正貧血用藥 4 慢性腎病礦物質和骨代 謝紊亂治療用藥 6 營養支持用藥 1 調節血壓用藥 3 抗凝藥 5 控制血糖藥物 7 外用藥 糾正貧血藥物 紅細胞生成素 （ EPO) 造血原料 （鐵、叴酸、 維生素 B12） 分類 ESAs的治療

10、靶目標 Hb110g/L，但丌推薦 130g/L以上 依據患者年齡、透枂方式、透枂時間、 ESAs治療時間長短、生理 需求以及是否幵發其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整 如：患者體力工作重，維持在 110-120g/L 高齡透枂活動量丌大， 100g/L可能就夠了 ESAs的初始劑量 對亍 CKD透枂和非透枂患者 ， 重組人促紅細胞生成素的初始劑量建 議為 50 100IU/kg每周 3次 或 10000IU每周 1次 ， 皮下或靜脈給 藥 初始 ESAs治療的目標是血紅 蛋白 每月增加 10 20g/L， 應避克 1個月內血紅蛋白增幅 超過 20g/L ESAs的劑量調整 定期監測 Hb

11、 ： ESAs初始治療期間應每月至少監測血紅蛋白水平 1次； 維持治療期間 ， CKD非透枂患者每 3個月至少監測血紅蛋白 1次 ， CKD 5 期透枂患者每月至少監測血紅蛋白 1次 推薦在 ESAs治療 1個月后再調整劑量： 應根據患者的血紅蛋白水平 、 血紅蛋白變化速度 、 目前 ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調整 ESAs劑量 ESAs的給藥途徑 不等效的靜脈給藥相比 ， 皮下注射可以 降低藥物的用量 接受 血液濾過 或 血液透析 治療的患者 ， 建議采用 靜脈 或 皮下注射 方式給藥 非透析 患者和 腹膜透析 患者建議采用 皮 下注射 途徂給藥 ESAs的給藥途徑 皮下注射比

12、靜脈注射更有效 ， 皮下注 射注意變換每次注射部位 靜脈注射： 透枂結束時 ， 將促紅素抽 吸干凈 ， 由靜脈壺推入 ， 再抽吸 2毫升 空氣再次注入靜脈壺將殘余管腔內的 藥液注入 ESAs治療的不良反應 高血壓 注射部位疼痛 血栓 -栓塞事件 皮疹及過敏反應 高鉀血癥 高鈣血癥 癲癇發作 頭痛 透枂器清除率降低 肌痛和輸液樣綜吅征 流感樣癥狀 其他： 內膜增生和隨后的血管狹窄 、 心悸 、 虹膜炎樣反應 、 脫發等 ESAs使用注意點 必須保持冷藏 皮下注射的吸收比靜脈推注好 ， 注意評估 注射部位 注意血壓 監測 Hb維持在 11g/dL-12g/dL之間 效果丌佳應檢查鐵儲備 ， 必要時

13、補充鐵劑 分枂治療效果丌佳 原因 ESAs使用注意點 主要丌良反應是血壓升高 ， 偶可誘發腦血 管意外 ， 癲癇發作 。 其它如瘙癢 、 發熱 、 惡心 、 頭痛 、 關節痛 、 血栓等 某些血液透枂難以控制的高血壓患者 糾正貧血藥物 ESAs治療的輔助 治療 補充 鐵劑 接受 ESAs治療的患者，無論是非透枂還是何種透枂狀態均應 補充鐵劑達到幵維持鐵狀態的目標值 血液透枂患者比非血液透枂患者需要更大的鐵補充量， 靜脈 補鐵是最佳的補鐵途徑 蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑 ；補充靜脈鐵劑需要做 過敏 試驗 ，尤其是右旋糖酐鐵 糾正貧血藥物 VS 非 HD且鐵缺乏相對較輕患者可采用口服方式補鐵 H

14、D患者或缺鐵明顯或口服補鐵效果丌明顯、丌能 耐受的患者可采用靜脈補鐵 對亍 HD患者，血清鐵蛋白 75歲的老人或肌酐清除率 30 ml/min 的患者 , 酌情減量 抗凝 禁忌 肝素或低分子肝素 1. 患者 既往存在肝素或低分子肝 素過敏史 2. 患者既往曾診斷過肝素誘發的 血小板減少癥 (HIT) 3. 吅幵 明顯出血性疾病 。 4. 有條件的單位推薦檢測患者血 漿抗凝血酶 活性 ， 對亍血漿抗 凝血酶 活性 50% 的患者 ， 丌 宜直接選擇肝素或低分子肝素； 應適當補充抗凝血酶 制劑或新 鮮血漿 ， 使患者血漿抗凝血酶 活性 50% 后 ， 再使用肝素或低 分子肝素 。 MHD患者常用藥

15、物 2 糾正貧血用藥 4 慢性腎病礦物質和骨 代謝紊亂治療用藥 6 營養支持用藥 1 調節血壓用藥 3 抗凝藥 5 控制血糖藥物 7 外用藥 CKD-MBD 鈣磷代謝紊亂 是 CKD-MBD的重要病理生理學特征 顯著增加 CKD-MBD患者的骨折風險 高磷血癥顯著增加患者死亡風險 合理補充鈣和維生素 D： 顯著改善 CKD-MBD患者的鈣磷代謝紊亂 顯著改善 CKD-MBD患者骨骼健康水平 丌增加腎病進展風險 繼収性甲狀旁腺增生機制及對策 低鈣血癥 -CsSR激動劑 活性維生素 D低下 -活性 VitD FGF23 高磷血癥 -磷結吅劑 控制透析患者高磷血癥的 3D原則 Diet： 低 磷飲食

16、 Dialysis： 充分 透枂，調整透枂方案 Drugs： 使用 磷結吅劑 CKD患者鈣、磷、 iPTH的控制目標 *當血清蛋白低亍 40 g/L時，建議采用校正鈣。 校正鈣 mg/dl = 血清總鈣 mg/dl +0.8 x (4-血清白蛋白濃度 g/dl)； CKD分 期 Ca目標范圍 P目標范圍 PTH目標范圍 3期 2.10-2.50mmol/l 0.87-1.45 mmol/L 進行早期監測和動態評估 4期 5期 5D期 1.13-1.78 mmol/L 正常值上限 29倍 中半醫學會腎臟病學分會 2013 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導 鈣磷代謝藥物 注意 每月化驗血鈣、血磷、

17、 PTH，超出正常范圍需停藥 鈣劑 碳酸鈣空腹口服 補鈣 嚼碎不食物同 吃降磷 活性維生素 D 促進鈣吸收 降低 iPTH(iPTH 控制在 150- 300pg/ml) 磷結合藥 含鈣的 丌含鈣的 含鈣磷結合劑的優缺點 含鈣磷結合劑 優點 缺點 使用限制 碳酸鈣 有效，隨時可用 潛在的高鈣血癥 相關風險 ，包括 骨外鈣化和 PTH 抑制，存在消化 道丌良反應 下列 4種情況限制使用含鈣磷結吅劑： 高鈣血癥持續存在或反復収生 合幵動脈鈣化 無動力性骨病 血清 iPTH水平持續過低 醋酸鈣 有效的磷酸鹽結吅，相比 碳酸鈣更有增強磷酸鹽結 吅的潛力，減少鈣的吸收 含鈣磷結吅劑使用方法及注意事項：

18、建議每日元素鈣總量 (包括飲食 ) 丌超過 2000mg。 對亍每日元素鈣攝入量超過 2000mg、血鈣超過正常范圍的患者，降 磷治療 建議使用非含鈣磷結合劑。 中半醫學會腎臟病學分會 . 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導 . 2013 非含鈣磷結合劑的優缺點和使用劑量 非含鈣磷結合劑 優點 缺點 碳酸鑭 有效降磷；不含鈣； 咀嚼服用。 小樣本臨床研究顯示，較含鈣制 劑有 減輕主動脈鈣化 的作用 費用高；胃腸道丌良反應。胃腸道有枀 微量的吸收（目前尚未發現因鑭吸收所 致的嚴重丌良反應） 司維拉姆 有效降磷；丌含鈣 /金屬；丌被吸收；一 些研究發現較含鈣制劑有減輕冠狀動脈 或主動脈鈣化的作用；降

19、低血漿 LDL-C 水平 費用高；可能降低碳酸氫鹽水平；出現低鈣血 癥時需補充鈣劑；胃腸道丌良反應。 血磷水平 司維拉姆 2 碳酸鑭 1 1.78血磷 2.42 800mg(1片 )， tid 250mg(0.5片 )， tid 2.42血磷 2.91 1600mg(2片 )， tid* 500mg(1片 )， tid 血磷 2.91 1600mg(2片 )， tid *鹽酸司維拉姆 *鹽酸司維拉姆： 1200或 1600mg， tid 藥物初始使用劑量推薦 Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print 1.碳酸鑭中國劑量：

20、 500mg/片；司維拉姆中國劑量： 800mg/片 MHD患者常用藥物 2 糾正貧血用藥 4 慢性腎病礦物質和骨 代謝紊亂治療用藥 6 營養支持用藥 1 調節血壓用藥 3 抗凝藥 5 控制血糖藥物 7 外用藥 控制血糖藥物 教育患者遵醫囑注射和調節胰島素 定期監測血糖 教育幵確認患者知曉低血糖的表現和危害 透枂過程中易發生低血糖的患者 ， 建議調整透 枂前注射胰島素劑量 ， 幵備好糖坑和巧兊力 。 透枂過程中易發生低血糖的患者 ， 可監測透枂 中的血糖幵及時進食 因透枂治療干擾進食的應予以調整進食時間和 服藥時間 MHD患者常用藥物 2 糾正貧血用藥 4 慢性腎病礦物質和骨 代謝紊亂治療用藥

21、 6 營養支持用藥 1 調節血壓用藥 3 抗凝藥 5 控制血糖藥物 7 外用藥 死 亡 風 險 比 血清白蛋白水平達標可以降低死亡 風險。 K/DOQI指南建議，透枂患者 血清白蛋白 目標水平應為 40克 /升 。 ， NKF K/DOQI 2000（美國腎臟基金會，慢性腎臟病臨床實踐指南）美國腎病雜志 ,2000,35(suppl 2);s20-22. 56920例血液透枂患者 ， 超過 60%患者有蛋白質 -能量營養丌良 血清白蛋白（克 /升） ，袁偉杰，中華醫學會腎臟病學分會 2013年會報告 復方 -酮酸片 含 4種酮氨基酸鈣、一種羥氨基酸鈣和 5種氨 基酸 通常用亍腎小球濾過率低亍

22、25ml/min的患者 配吅低蛋白飲食（成人每日蛋白質攝入量為 40g或 40g以下），預防和治療因慢性腎功能 丌全而造成蛋白質代謝失調引起的損害 營養支持用藥 復方 -酮酸片 用法 用量 口服 一日 3次，一次 4 8片，用餐期間整片吞服。每 片含鈣量 1.25mmoll=50mg,如每日 24片即補充了 1200mg元素鈣。必要時遵醫囑。此劑量是按 70kg成 人體重計算的。 定期監測血鈣水平，防止高鈣血癥 對亍腎小球濾過率低亍每分鐘 25毫升的患者，本品 配吅 丌 超過每日 40兊（成人）的低蛋白飲食，可長 期服用。 營養支持用藥 左旋肉堿 （左卡尼?。?HD3個月以上的尿毒癥患者中，

23、90%患者有血漿肉堿水平降低 肉堿缺乏的主要原因： 攝入減少：食欲減退 吅成減少：腎臟是吅成肉堿的臟器之一 腎衰時肉堿吅成減少 營養支持用藥 左旋肉堿 （左卡尼 ?。?作用 原理：促進脂質代謝 可以改善心肌的氧化代謝和能量代謝，加強 心肌收縮力，改善心臟功能 減少心待失常的發生 低血壓的改善 提高骨骼肌內肉堿的含量，使肌肉脂肪氧化 得到改善，從而使透枂中肌肉痙攣的發生率 明顯減少 營養支持用藥 透枂 中低血壓 肌肉痙攣 骨骼肌攣縮 運動耐力下降 血透后虛弱無力 貧血 左心室功能丌全 營養支持用藥 肉堿缺乏臨床表現： 左旋肉堿 （左卡尼?。?左旋肉堿使用 血液透枂結束時 生理鹽水稀釋后在靜脈壺緩

24、慢 推入 推入后再抽吸 2毫升空氣注入管 腔內殘余藥液 過敏者禁用 營養支持用藥 MHD患者常用藥物 2 糾正貧血用藥 4 慢性腎病礦物質和骨 代謝紊亂治療用藥 6 營養支持用藥 1 調節血壓用藥 3 抗凝藥 5 控制血糖藥物 7 外用藥 喜遼妥 促進局部血液循環、抗血栓 具有抗凝活性、抗血栓形成活性。能夠 抑制凝血酶原向凝血酶的轉化 纖溶酶原激活物增多，提高纖溶酶的濃 度，加速炎癥部位纖維蛋白沉積的消失 纖溶酶將交聯的纖維蛋白聚吅物分解為 纖維蛋白降解產物 外 用 藥 喜遼妥 將 3-5cm的乳膏 涂在患處幵輕輕按摩 ，一日 1 2次。如有需要，可在醫生指導下增加劑量 也適用亍作為 藥膏敷料

25、 ，治療非常疼痛的炎癥 時，應把乳膏仔細地涂在患處及其周圍，幵用 紗布或相似的材料覆蓋。 在用亍 軟化疤痕時，需用力按摩 ，使藥物充分 滲透入皮膚。 還可用亍聲波和電離子滲透療法，在應用亍電 離子滲透療法時將乳膏涂亍陰枀。 外 用 藥 用法 用量 喜遼妥 -適應癥及循證醫學證據 內瘺狹窄 透枂 開始 5 min 后觀察，設血流量 200 ml /min，行動態動脈壓和靜脈壓測定，排除 內瘺穿刺方法丌良和透枂器管路凝血后， 出現血流量丌足的動脈壓低報警為內瘺動 脈端狹窄，出現靜脈壓高報警為內瘺靜脈 端狹窄，必要時行多普勒超聲檢查測定瘺 口的直徂、觀察瘺管內的血栓附壁情況等 以評估狹窄的程度 ;

26、內瘺栓塞 用 手觸摸或聽診內瘺血管 震顫雜音 完全消失 ; 假性動脈瘤 內 瘺直徂 15 mm 為假性動脈瘤 ; 血管 硬化 用手觸摸穿刺血管有無硬化變硬，彈性降 低，或穿刺血管局部出現硬結 ; 腫脹手綜合癥 肢體 遠端靜脈回流障礙造成腫脹手 ; 靜脈炎的判定標準 度 : 穿刺局部輕微疼痛，紅和 ( 或 ) 腫 ; 度 : 穿刺局部紅腫，沿靜脈走向出現條 狀紅線，頑固性疼痛 ; 度 : 穿刺局部紅腫，頑固性疼痛丌能忍 受，局部皮膚水皰形成，靜脈有條索狀改 變，可觸及硬結。 HD患者有殘余腎功能的用藥注意 透枂患者，避克使用非甾體類抗炎藥、 氨基糖甙類抗生素和造影劑。 對亍 HD患者，在使用造影

27、劑前口服乙 酰 N-乙?；茈装彼峥赡苡兄”Ｗo殘 余腎功能 HD患者造影后行 HD治療 用藥 注意 透枂患者藥物代謝不正常人群丌同 透枂患者用藥多且幵發癥多 遵醫囑用藥幵且定時隨訪隨診 參考藥物 說明書、藥典、美國醫師藥物 參考書 等、既往臨床研究文獻結果 特殊藥物監測藥物濃度適時調整 藥物代謝特點 藥物使用特點 藥物使用策略 分類使用方法 總 結 口服藥服用常識 仔細看說明書，認清藥物的作用 及副作用 定時、定量服用醫生處方藥物 丌可停服或更改藥物的劑量 丌可隨便服用中藥 丌可用茶、咖啡、牛奶送服 戒酒 使用藥盒標識排放安排服藥 漏服一劑應盡快補上，若已快到 服用下一劑藥品的時間，請勿補 服，到時間正常用藥，丌要加倍 用藥。 正確保存藥品 常溫 10-30 冷處 2-10 陰涼處 20 涼暗處 避光 20 遮光 不透光 容器包裹 密閉 將容器密閉 正確保存藥品 所有藥品都應單獨保存在原始包裝中，防止混淆 或藥效降低。 丌要撕掉標簽或將藥盒扔掉，上面有名稱、觃格、 服用方法、儲存條件和有效期等重要信息 避克陽光直射藥品 避克將所有藥品放入冰箱內 -硝酸甘油會失效 放在兒童丌易拿到的地方 定期檢查藥品的有效期 謝 謝 觀 賞 匯報人： XXX 匯報時間： 2017.4.26